근거 기반 피라미드란?
근거 기반 피라미드는 의학적 판단의 근거가 되는 연구자료를 이해하도록 도움을 주는 도표입니다. 이 피라미드는 각 단계별 연구 결과의 상대적인 강점과 약점을 바탕으로 각각의 연구 설계의 결과를 종합적으로 파악하는 데 도움이 된다고 합니다.
피라미드 상에서 각각의 단계는 서로 다른 유형의 연구 설계를 나타내며 증거의 엄격성, 품질 및 신뢰성이 높아짐에 따라 상승한다고 합니다. 즉, 이러한 다양한 연구 설계를 거치면서 연구 결과가 정확해지고, 통계적 오류 가능성이 적어지며, 연구 결과에 영향을 미칠 수 있는 교란 변수로 인한 편향성을 최소화할 수 있다는 확신을 갖게 된다고 합니다.
피라미드의 가장 아래 부분부터 → 맨 꼭대기까지의 순서를 살펴보면 아래와 같습니다.
(맨 아래)
▽ 배경 정보 및 전문가 의견 →
▽ 증례 보고(Case Series/ Reports) / 환자 대조군 연구(Case-Controlled Studies) →
▽ 코호트 연구(Cohort Studies) →
▽ 무작위 대조군 연구(Randomized Controlled Trials : RCTs) →
▽ 개별 문헌 비평적 분석(Critically-Appraised Individual Articles) →
▽ 비평적 분석 주제(Critically-Appraised Topics : CAT) →
▽ 체계적 문헌 고찰(Systematic Reviews)
(맨 위)
아래에서 하나씩 간략히 살펴보도록 하겠습니다.
피라미드 단계별 근거 수준과 그 내용
배경 정보 및 전문가 의견
증거 기반 피라미드의 첫 번째 단계인 배경 정보 및 전문가 의견입니다. 배경 정보는 중요하고 도움이 되지만, 이러한 유형의 근거는 그 자체로 볼 때 개인의 신념, 의견 또는 정치 성향에 의해 크게 영향을 받을 수 있습니다. 실험으로 밝혀진 객관적인 근거가 아니다 보니 근거수준이 낮을 수 밖에 없습니다.
증례 보고 및 환자 대조군 연구
증례 보고에는 소수의 참가자만 포함됩니다. 이렇다 보니 우연히 증상이 호전이 되는 경우가 있을 수 있고, 전반적으로 효과가 없었지만 유독 특정인만 치료 효과가 있는 경우가 있을 수 있습니다. 따라서, 이러한 연구 결과만을 가지고 일반적인 판단을 하기에는 무리가 있을 수 밖에 없을 것 같습니다.
환자 대조군 연구는 증례 보고와 유사하지만, 이미 발생한 질병에 대한 조사이기 때문에 후향적인 연구입니다. 특정 질병이 있는 사람과 특정 질병이 없는 사람을 선정하여 대상 질병 발생에 관련성이 있다고 생각되는 위험요인을 비교 연구하는 것입니다. 예를 들면, 폐암에 걸린 사람과 폐암에 걸리지 않은 사람을 대상으로 과거에 담배를 피웠는지 여부를 조사하는 것이 될 수 있습니다. 개입을 받지 않은 유사한 그룹과 비교한다는 점이 증례 보고와 다릅니다. 이러한 연구 설계의 약점 중 하나는 참가자 수가 적고 무작위 배정이나 교란 변수에 대한 통제가 이루어지지 않는 경우가 많다는 점입니다.
코호트 연구
종단 연구 또는 역학 연구라고도 하는 코호트 연구는 아직 질병이 나타나지 않았으나 특정 요인에 노출된 집단과 노출되지 않은 집단을 대상으로 장기간에 걸쳐 추적하여 특정 요인이 사람에게 어떤 영향을 미치는지 살펴보는 것입니다.
이러한 유형의 연구는 일반적으로 실험적으로 통제할 수 없는 의심되는 위험 요인의 영향을 조사하는 데 사용됩니다. 예를 들면, 담배를 피우는 것이 폐암에 미치는 영향을 조사하는 것이 될 수 있습니다. 이러한 연구는 평소 생활 방식, 식단 또는 기타 개입의 장기적인 효과를 파악하는 데 자주 사용됩니다.
코호트 연구는 증례 보고나 환자 대조군 연구보다 신뢰성과 일반화 가능성이 한 단계 높아졌지만, 맹검이 어렵고 외부 변수를 통제할 수 없으며 일반적으로 무작위 배정이 되지 않다 보니 선택적 편향이 생길 가능성이 높다는 것이 단점입니다.
무작위 대조 시험(RCT)
이 연구 설계에서는 특별한 무작위 배정 기법을 통해 개인을 두 개 이상의 그룹에 배정하고, 한 그룹은 치료 등의 개입을 하고 다른 그룹은 개입을 받지 않도록 합니다. 무작위 배정이 이루어져 선택적 편향이 제거되었다고 가정하기 때문에 앞서 코호트 연구보다 신뢰성이 훨씬 높아집니다.
대규모 이중 맹검 무작위 대조군 시험은 가장 신뢰할 수 있는 "시험" 또는 연구 설계이며 인과 관계를 가장 강력하게 뒷받침합니다. 그러나 이러한 연구는 비용이 많이 들고 윤리적으로 문제가 될 수 있습니다.
특히, 연구비용이 많이 들다 보니 특정 제약회사나 식품업체로 부터 재정적 지원을 받는 경우가 많아서 연구결과에 대해 의학계에서도 논란이 있는 듯 보입니다.
비평적 분석 주제
비평적으로 분석된 주제는 실제로 연구 설계가 아닙니다. 이는 이용 가능한 최상의 증거를 간략하게 요약한 것입니다. 기본적으로 특정 질문에 답하기 위해 작성된 축약된 체계적 문헌고찰입니다.
체계적 문헌고찰
이제 마지막으로 근거 기반 의학 피라미드의 정점인 체계적 문헌고찰입니다. 가장 높이 있다는 것은 아래를 조망가능하다는 의미도 됩니다. 즉, 아래의 모든 근거들을 파노라마처럼 조망할 수 있다는 것입니다.
체계적 문헌고찰은 일반적으로 연구 결과들을 나란히 비교하여 한 눈에 조망할 수 있도록 해줍니다. 이런 이유에서 체계적 문헌고찰은 가장 강력하고 품질이 높은 근거로 간주되는 것입니다. 메타 분석도 여기에 포함될 수 있습니다. 메타분석은 여러 연구문헌을 검토한 후 여러 연구에 걸쳐 개입의 효과를 나타내는 통계적 요약을 작성하는 것입니다.
물론 체계적 문헌고찰의 경우도 분석을 하고자 하는 연구결과들의 수준이 낮고 신뢰성이 떨어진다면 결과가 좋진 않을 것입니다. 그래서 분석대상을 잘 살펴볼 필요가 있을 것 같습니다.
마무리 하며
건강에 관심이 많다 보니 PubMed에서 논문들을 자주 찾아보는데, 너무나도 많은 논문들이 있어 수준들을 평가하기가 어려웠습니다.
이번에 근거 기반 피라미드를 보면서 앞으로는 어떤 논문들을 봐야 할지 조금은 이해가 되는 것 같습니다. 공부할 내용들이 참 많다는 생각이 들기는 하지만 그 보다는 알아가는 기쁨이 더 큰 것 같습니다.
